Questões Controversas Sobre Reposição Hormonal Masculina

 Condutas do Dr. Geraldo Faria:

 Qual a indicação de reposição androgênica no homem com mais de 50 anos?

A terapia de reposição hormonal em homens com hipogonadismo relacionado ao envelhecimento esta indicada quando for constatada a presença de sintomas clínicos tipicamente relacionados à deficiência de testosterona e uma avaliação laboratorial indicando efetivamente níveis séricos subnormais deste hormônio.  Como os valores normais de testosterona sérica variam de acordo com a metodologia empregada e a definição bioquímica de hipotestosteronemia em homens idosos ainda não esta claramente estabelecida, tenho como rotina considerar como anormais os níveis inferiores a 300 ng/dl ou 10,4 nmol/l.  Portanto, havendo queixas clínicas e níveis do hormônio inferiores a estes parâmetros, e na ausência de contra-indicações, indico a terapia de reposição hormonal com testosterona (TRHT).

 

 

Nos casos de perda de libido existe alguma dica de como diferenciar se o problema é causado por alterações psicológicas (depressão, por exemplo) ou hormonais, nos casos onde a dosagem hormonal esta nos limites inferiores da normalidade?

Como a sensação subjetiva de desejo sexual é desencadeada por fenômenos neurológicos centrais, uma das principais queixas de homens com problemas emocionais, principalmente os estados depressivos, é a perda da libido. 

Afastadas outras possíveis causas e na presença de quadro clínico de hipogonadismo relacionado ao envelhecimento, com perda do desejo sexual e níveis séricos de testosterona nos limites inferiores da normalidade, um teste terapêutico poderá esclarecer se os sintomas estão relacionados à deficiência androgênica. Realizo a terapia de reposição hormonal por três meses, utilizando injeções quinzenais de cipionato de testosterona 200 mg ou uso diário de gel de testosterona 50 mg/5gr. A normalização dos níveis séricos da testosterona com manutenção do quadro clínico nos dão a informação que a inibição do desejo sexual deve ter como base problemas emocionais.  

 

Qual tipo de medicação você prefere?

A forma ideal de reposição de testosterona deve apresentar características de segurança, conveniência, liberação adequada do princípio ativo, flexibilidade de doses, eficácia em normalizar os níveis séricos fisiológicos da testosterona e dos seus metabólitos, fácil administração e ser viável do ponto de vista do custo. É evidente que uma medicação que atenda a todos estes requisitos ainda não esta disponível comercialmente.

Ao iniciar a terapia de reposição hormonal com testosterona, rotineiramente, nos primeiros noventa dias de tratamento, dou preferência às apresentações injetáveis de curta duração (cipionato ou ésteres de testosterona). No caso de pacientes que suportem os custos da importação de produtos comerciais à base de gel de testosterona de uso diário, utilizo esta formulação no primeiro trimestre do tratamento.   Tenho evitado prescrever o gel de testosterona preparado em farmácias de manipulação devido aos resultados irregulares, provavelmente decorrentes da má absorção do hormônio pela pele, conseqüente a utilização de veículos inadequados.  A opção pela utilização de drogas de curta duração permite a suspensão da TRHT e a rápida redução dos níveis séricos de testosterona, caso o paciente apresente eventos adversos precoces relacionados ao tratamento. Na inexistência de efeitos colaterais e após a comprovação da resposta clínica e bioquímica favoráveis, e desde que o paciente suporte o elevado custo, instituo a terapia com undecilato de testosterona injetável de ação prolongada. A periodicidade desta formulação dependerá dos níveis séricos de testosterona obtidos após a terceira dose, podendo variar de oitenta a cento e vinte dias.   

 

 

 

Como você faz o acompanhamento destes homens? Que exames pede e com que periodicidade?

 

Segundo diversos Consensos (1), o acompanhamento de homens em terapia de reposição hormonal com testosterona deve ser realizado a cada três meses no primeiro ano de tratamento e a seguir anualmente. Apesar desta recomendação, completado o primeiro ano de tratamento, com avaliações trimestrais, tenho como norma seguir estes homens a cada seis meses. Esta conduta permite identificar eventuais alterações clínicas e laboratoriais que poderão ser tratadas ou corrigidas com mais precocidade, principalmente aquelas relacionadas a eventos adversos tardios ou a correção dos intervalos de administração da testosterona.

Os parâmetros laboratoriais que devem ser avaliados antes e durante o tratamento incluem, além da dosagem da testosterona sérica, o antígeno prostático específico e as dosagens da hemoglogina e do hematócrito. Para os pacientes em uso de formulações injetáveis solicito a dosagem da testosterona sérica na véspera da injeção e para os que estão em uso de gel, em qualquer dia durante o tratamento. Alguns estudos recentes demonstraram que a TRHT não causa impacto sobre a função hepática e sobre o perfil lipídico, sendo desnecessária a avaliação destes parâmetros. No entanto, ainda tenho como rotina solicitar as provas de função hepática e o perfil lipídico antes do inicio da TRHT e nas avaliações de três e seis meses após a instituição da reposição. Comprovada a persistência de valores semelhantes àqueles encontrados antes do início da terapia deixo de solicitar estes exames após o sexto mês de tratamento.  

Os pacientes devem ser monitorados em relação à resposta clínica e ao aparecimento de eventos adversos que podem ocorrer com a TRHT. A periodicidade da realização do exame digital da próstata estará condicionada as queixas do trato urinário inferior e aos níveis séricos do PSA, sendo que, independentemente destes parâmetros, realizo o exame pelo menos anualmente.       

 

 

 

 

 

Como você encara a reposição de testosterona em homens com câncer de próstata tratado e sem evidências de recidiva?

Até um passado recente, uma premissa inquestionável era a de que homens com histórico anterior de tratamento de câncer prostático não deveriam, em hipótese alguma, serem submetidos à terapia de reposição hormonal com testosterona. A sustentação desta afirmação esta alicerçada na observação clínica que homens com câncer de próstata metastático quando submetidos à castração química ou cirúrgica experimentam uma regressão do tumor.

No entanto, nos últimos cinco anos, a literatura médica tem apresentado um número cada vez maior de artigos mostrando que homens hipogonádicos, tratados previamente de câncer de próstata e sem evidências de recidiva, poderiam ser candidatos a TRHT. Uma recente revisão da literatura avaliou a incidência de recorrência bioquímica da neoplasia prostática em homens submetidos à TRHT. De um total de cento e onze homens tratados por prostatectomia radical ou radioterapia, a recorrência ocorreu em apenas dois indivíduos (1,8 %) (2). É evidente que esta casuística é muito pequena e seus resultados necessitam de uma confirmação em populações maiores e por períodos de observação mais longos.

  

 

 

Existe um período fixo de tempo que você espera para iniciar a reposição após o tratamento do câncer de próstata?

 

 

Outro dado controverso esta relacionado à decisão de quando iniciar a TRHT nos homens tratados com sucesso para o câncer de próstata.  Quando nos reportamos as orientações emanadas por diferentes Consensos(1), prevalece sempre uma postura de indefinição quanto ao período prudente que deve ser observado para a introdução da TRHT nos pacientes que se mantêm bioquimicamente livres de recorrência.

Pessoalmente entendo que ainda não temos estudos que nos permitam estabelecer este prazo e confesso que não me sinto seguro em introduzir a TRHT antes que decorridos pelo menos cinco anos do tratamento do câncer e que neste período não existam sinais de recidiva bioquímica. Este prazo na realidade é empírico, mas esta baseado na constatação que cinco a quinze por cento dos pacientes com câncer de próstata localizado têm recidiva bioquímica em até quatro anos.

 

 

 

 

 

Existe diferença se o homem foi submetido à radioterapia ou prostatectomia radical?

 

 

Como definir um valor do PSA residual nos pacientes tratados com radioterapia é ainda controverso, a instituição da TRHT nos pacientes hipogonádicos que tenham sido submetidos a esta modalidade de tratamento torna-se ainda mais polêmica. Diferente dos pacientes submetidos à prostatectomia radical, os tratados com radioterapia ainda permanecem com a glândula e produzem PSA residual. Os estudos demonstram que, após a radioterapia, o PSA diminui lentamente, atingindo o nadir entre 17 e 32 meses. Portanto, em alguns casos, um período de até  três anos seria necessário para que a TRHT pudesse ser iniciada e o PSA basal servisse como parâmetro de acompanhamento durante o tratamento com a testosterona. No estudo citado anteriormente(2), dos cento e onze pacientes que foram submetidos à TRHT após tratamento para câncer de próstata, trinta e um haviam sido submetidos à braquiterapia e onze a radioterapia externa. Em nenhum destes pacientes acompanhados por um período de seis a trinta e oito meses houve elevação do PSA. No entanto, é evidente que esta casuística tem pouca significância e novos estudos abrangendo um grupo maior de pacientes e por períodos mais longos serão necessários para que se chegue a alguma conclusão. 

Minha posição em relação a TRHT neste grupo de pacientes é a mesma adotada nos submetidos a prostatectomia radical, sendo que aguardo um período de cinco anos a contar da estabilização (nadir) dos níveis do PSA.

Entendo indispensável que a instituição da TRHT no homem hipogonádico submetido a tratamento curativo para câncer de próstata deva ser claramente discutida com o paciente, alertando-o sobre os possíveis riscos em relação a sua neoplasia e esclarecido que esta terapia ainda não esta devidamente reconhecida e fundamentada nos princípios da medicina baseada em evidências.

 

 

 

Referências

 

 

1-      Wang C, Nieschlag E, Swerdloff R, et al. Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males: ISA, ISSAM, EAU, EAA and ASA recommendations. Eur J Endocrinol. 2008;159:507–514

 

2-      Shabsigh R, et al. Testosterone therapy in hypogonadal men and potencial prostate cancer risk: a systematic review. Int J Impot Res. 2009;21(1):9-23

 

 

 

Dr. Geraldo Eduardo Faria

Chefe do Departamento de Sexualidade Humana da Sociedade Brasileira de Urologia

Membro Titular da Academia Internacional de Sexologia Médica

Diretor Médico do Instituto de Urologia e Nefrologia de Rio Claro – SP

 

 

 


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