DAEM - Distúrbio Androgênico do Envelhecimento Masculino

 

Dr. Geraldo Eduardo Faria

Chefe do Departamento de Sexualidade Humana da Sociedade Brasileira de Urologia

Membro Titular da Academia Internacional de Sexologia Médica

Diretor Médico do Instituto de Urologia e Nefrologia de Rio Claro – SP 

 

O aumento da expectativa de vida e a procura de uma longevidade com qualidade têm desencadeado um interesse cada vez maior em identificar e tratar as deficiências hormonais que afetam o homem idoso.

Ao contrário do que ocorre na menopausa feminina, na qual há um acentuado declínio hormonal com falência funcional dos ovários, no homem a função testicular é afetada de maneira progressiva e o declínio na produção de testosterona é lento e gradual. Por esta razão, as manifestações clínicas do hipogonadismo do homem adulto são mais sutis, não sendo identificadas com facilidade.

Os termos andropausa e climatério masculino, utilizados com freqüência para definir esta situação clínica, são inapropriados e biologicamente incorretos. As alterações hormonais do homem idoso são melhor definidas como distúrbio androgênico do envelhecimento masculino – DAEM, pois o decréscimo da produção de testosterona não é um fenômeno isolado, ocorrendo simultaneamente outras importantes alterações fisiológicas.

As manifestações clínicas do DAEM são bem conhecidas e caracterizadas por alterações da sexualidade, com diminuição da libido e da qualidade das ereções e alterações cognitivas, como mudança do humor, menor atividade intelectual, dificuldade de concentração, problemas de memória e desorientação espacial. O déficit de testosterona no cérebro leva também a constantes episódios depressivos. Há um aumento progressivo da gordura visceral abdominal e perda sistêmica da massa muscular agravada ainda mais pela falta de atividade física. Pode ocorrer uma diminuição da densidade mineral óssea resultando em osteopenia e osteoporose.

Não necessariamente todos os pacientes com DAEM apresentam estes sintomas na íntegra. Muitas destas manifestações clínicas são inespecíficas e podem ter origem multifatorial. Comorbidades, uso de medicamentos, alcoolismo, tabagismo, depressão, inatividade física e falta de parceria sexual, são fatores que podem mimetizar o mesmo quadro do hipogonadismo do idoso. Portanto, o diagnóstico do DAEM deve estar alicerçado na constatação de níveis laboratoriais de testosterona inferiores à normalidade e presença de sintomas característicos do problema. O diagnóstico do Distúrbio Androgênico do Envelhecimento Masculino (DAEM) está fundamentado na presença de sintomas clínicos associados à redução dos níveis plasmáticos de testosterona. As manifestações clínicas do DAEM são inespecíficas e comuns a diversas outras situações médicas, tornando a dosagem da testosterona sérica um instrumento indispensável para a confirmação do diagnóstico.

Até a quarta década de vida, o nível plasmático de testosterona tem uma variação circadiana, apresentando valores mais elevados no período matinal e mais baixo no período noturno. Recomenda-se que a coleta de amostras para a dosagem do hormônio seja realizada no período matinal.

A testosterona circula no sangue, em quase sua totalidade, ligada a proteínas séricas, principalmente à globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG) e à albumina. Somente 2 a 3% da testosterona plasmática é livre de ligação protéica. A testosterona livre e a ligada à albumina são capazes de unir-se aos receptores teciduais de testosterona, que são alvo de sua ação androgênica. Essas duas formas constituem o que se denomina testosterona biodisponível.

Homens entre a quarta e a sétima décadas de vida apresentam tendência de queda da testosterona total em 1,6% ao ano, testosterona biodisponível em 2 a 3% ao ano, e aumento da SHBG em 1,3% ao ano.

Os valores normais de testosterona variam de acordo com a metodologia empregada pelos laboratórios e a definição bioquímica de hipotestosteronemia em homens idosos ainda não está claramente estabelecida. A utilização de diferentes técnicas resulta em faixas de normalidade bastante variáveis. Estes diferentes métodos de avaliação não levam em consideração outros parâmetros que podem determinar variações nos níveis séricos do hormônio como faixa etária, grupo étnico, índice de massa corpórea e outros.

Homens adultos com níveis de testosterona total superiores a 320 ng/dl (ou 11,1 nmol/l) são considerados eugonádicos e aqueles com dosagens inferiores a 200 ng/dl (ou 6,9 nmol/l) são catalogados como hipogonádicos. A faixa compreendida entre 200 e 320 ng/dl (ou 6,9 a 11,1 nmol/l) é ainda motivo de grande controvérsia.

Para se estabelecer o diagnóstico de DAEM, a dosagem subnormal de testosterona deve ser confirmada por meio de uma segunda dosagem. Como a hiperprolactinemia pode levar a uma baixa de testosterona, a dosagem da prolactina deve ser realizada para afastar este diagnóstico.

Apesar da baixa de testosterona, muitos homens idosos têm níveis normais de hormônio luteinizante (LH), e sua dosagem não é requerida para o diagnóstico do DAEM.

O método de escolha para o diagnóstico laboratorial do DAEM é a dosagem da testosterona total pela técnica de radioimunoensaio em 2 amostras distintas. Quando houver dúvida no diagnóstico laboratorial de hipogonadismo pela dosagem da testosterona total, recomenda-se utilizar a medida da testosterona livre calculada a partir das dosagens dos valores do SHBG e da albumina.

O método de dosagem de testosterona livre por radioimunoensaio, amplamente utilizada pelos laboratórios clínicos, não fornece resultado preciso, não sendo recomendado. A dosagem da testosterona livre pelos métodos de diálise de equilíbrio ou por ultracentrifugação tem alta confiabilidade, porém são técnicas complexas e estão disponíveis apenas em laboratórios de referência ou em centros de pesquisa.

Tanto a testosterona livre como a biodisponível podem ser calculadas tendo como base a dosagem do SHBG, da testosterona total e da albumina sérica, empregando-se a fórmula descrita por Vermeulen e disponível no site www.issam.ch/freetesto.htm. Os valores obtidos correlacionam-se significantemente com os valores encontrados em dosagens consideradas ideais para a medição da testosterona livre com as técnicas de diálise e ultracentrifugação.  

A terapia de reposição hormonal com testosterona é a forma mais utilizada no tratamento dos homens com DAEM e tem como objetivo atenuar os sintomas relacionados ao hipogonadismo. A reposição androgênica deve seguir certos parâmetros, de maneira a respeitar as necessidades biológicas do paciente e a manutenção de concentrações fisiológicas de testosterona no sangue.

Em nosso meio as formas mais amplamente utilizadas são as injeções intramusculares de enantato, cipionato e propionato de testosterona. São tratamentos eficazes, embora não reproduzam o ciclo circadiano natural da secreção do hormônio, determinando níveis supra ou infra-fisiológicos nas diferentes etapas do tratamento.

A apresentação injetável de undecilato de testosterona de efeito prolongado, é uma formulação que propicia níveis terapêuticos estáveis e fisiológicos por um período de doze semanas. É uma opção terapêutica confortável e segura para os pacientes. 

É importante realçar que a reposição androgênica no homem idoso é um compromisso para toda a vida e, embora traga benefícios, apresenta riscos que obrigam o médico e o paciente a um acompanhamento contínuo. Os riscos estão relacionados com próstata, fígado, perfil lipídico, sistema cardiovascular, alterações hematológicas, apnéia do sono, comportamento social e estado emocional. Estes parâmetros devem ser avaliados a cada três meses no primeiro ano de tratamento e, posteriormente, uma vez ao ano.

 

 

 

 

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